提及“柳葉刀”，世人往往會聯(lián)想到著名的醫(yī)學期刊。然而，一種外形酷似“柳葉刀”的細菌卻是萬千兒童的夢魘

21世紀經(jīng)濟報道記者尤方明上海報道

(資料圖片)

提及“柳葉刀”，世人往往會聯(lián)想到著名的醫(yī)學期刊。然而，一種外形酷似“柳葉刀”的細菌卻是萬千兒童的夢魘，那便是肺炎球菌。

肺炎球菌導致的疾病種類繁多，通常表現(xiàn)為中耳炎、鼻竇炎、普通肺炎等非侵襲性疾病。若病菌侵入原本無菌的部位（如腦部、血液等），則可能引發(fā)菌血癥、敗血癥、腦膜炎等嚴重疾病，甚至造成終身不愈的后遺癥。

北京大學團隊發(fā)布的研究數(shù)據(jù)顯示，在2017年，我國5歲以下兒童因感染肺炎球菌導致的重癥218200例，死亡8000例。換言之，約每小時就有1名孩子因此夭折。

肺炎球菌疾病可以通過接種疫苗加以預防。然而，由于肺炎球菌多糖結合疫苗（PCV疫苗）尚未被納入國家免疫規(guī)劃，我國PCV疫苗接種率遠低于國際平均水平，且存在較大的地區(qū)差異。如在2020年，上海市已有約50%的適齡嬰兒接種了至少1劑次PCV疫苗，但不少中西部省份的接種率卻低于1%。

每年4月的最后一周是世界免疫周，4月25日是全國兒童預防接種日。在此背景下，蓋茨基金會舉辦全球健康與發(fā)展媒體研討班，聚焦將PCV疫苗納入國家免疫規(guī)劃的潛在方案。與會專家透露，在2022年，國內(nèi)首個省級肺炎球菌防控項目（HAPEC）已在海南省啟動。該項目旨在提供高質(zhì)量的本土疾病負擔數(shù)據(jù)和疫苗真實世界研究數(shù)據(jù)，以期為地方和國家層面決策提供參考。

我國PCV疫苗接種率遠低于全球水平

復旦大學附屬兒科醫(yī)院主任醫(yī)師曾玫長期與肺炎球菌疾病過招。據(jù)其介紹，肺炎球菌通常臨時定植于人體鼻咽部，而后通過飛沫傳播，嬰幼兒是其主要宿主。當機體抵抗力下降，或是遭遇麻疹、流感、新冠等呼吸道病毒感染時，肺炎球菌容易穿透黏膜防御體系，進而引發(fā)侵襲性感染。

侵襲性感染對于兒童的傷害巨大。2018年，《中華兒科雜志》刊載了北京兒童醫(yī)院等單位的一篇研究文章，該研究覆蓋了2012年至2017年我國1138例侵襲性肺炎球菌性疾病患兒。研究發(fā)現(xiàn)，病例的整體病死率為16.2%，而在罹患化膿性腦膜炎的患兒中，有41.9%發(fā)生了硬膜下積液、腦疝、腦積水等并發(fā)癥，至少24.7%殘留有癲癇、聽力損害、發(fā)育遲緩、智力低下等后遺癥。

基于發(fā)病率、死亡率、致殘率“三高”，肺炎球菌疾病被稱為“5歲以下兒童主要殺手”。

曾玫回憶起一例她曾收治過的病例，那是一位年僅兩歲的孩子，因高燒40度伴隨咳嗽嘔吐而住院。盡管孩子感染的肺炎球菌是青霉素敏感，且及時給予了抗生素治療，但還是因暴發(fā)性膿毒休克和腦膜炎最終不幸離世。

抗生素治療是肺炎球菌疾病臨床治療的首選方案，但由于抗生素的廣泛使用，肺炎球菌的耐藥性問題日趨嚴重。“如果我們根據(jù)經(jīng)驗使用不敏感的抗生素治療重癥感染，就面臨著治療失敗的風險。能夠規(guī)避災難的，只有接種疫苗?！痹嫡f。

已有國內(nèi)外證據(jù)證實了主流使用的13價肺炎球菌多糖結合疫苗（PCV13）的有效性。一項覆蓋美國、岡比亞、挪威、阿根廷等國的真實世界研究顯示，無論在發(fā)達國家還是發(fā)展中國家，在PCV疫苗應用后，侵襲性肺炎球菌性疾病下降的幅度基本處于80%至90%這一區(qū)間。前述北京兒童醫(yī)院研究發(fā)現(xiàn)，PCV13疫苗能夠覆蓋93.8%的病例血清型。

基于此，世界衛(wèi)生組織建議將肺炎球菌疾病列為“極高度優(yōu)先”推薦使用疫苗預防的疾病，并呼吁各國將PCV疫苗納入免疫規(guī)劃中。目前，已有168個國家響應號召。

目光轉(zhuǎn)向我國。2016年11月，輝瑞公司的PCV13疫苗在我國獲批上市。日前，該款疫苗的擴年齡新適應癥獲得國家藥監(jiān)局批準，接種年齡范圍從6周齡至15月齡擴展為6周齡至5歲（6歲生日前）。而在2020年和2021年，沃森生物和民海生物研發(fā)的兩款國產(chǎn)PCV疫苗分別獲批上市。

盡管當前共有3款疫苗可供孩子們選擇，但我國的總體接種水平不容樂觀。據(jù)全球疾病負擔工作組對5歲以下兒童疫苗覆蓋率的研究估計，在2019年，我國3劑次PCV疫苗接種率約為7.3%，遠低于全球47.9%的水平。

同時，出于自然環(huán)境、經(jīng)濟條件等因素，我國各地PCV疫苗接種率也存在較大差異。在2020年，上海市已有約50%的適齡嬰兒接種了至少1劑次PCV疫苗，但不少中西部省份的接種率卻低于1%。

制約接種的原因是多方面的。首先，公眾對于肺炎球菌及PCV疫苗的認知有限。復旦大學附屬華山醫(yī)院感染科副研究員艾靜文直言，盡管身為醫(yī)務人員，但在從事相關研究前對此也不甚了解。當帶孩子到社區(qū)衛(wèi)生服務中心接種時，除按規(guī)定接種免費的免疫規(guī)劃疫苗，面對琳瑯滿目的自費非免疫規(guī)劃疫苗，她則持“要么不打，要么全打”的態(tài)度。

“從這個角度而言，將PCV疫苗納入國家免疫規(guī)劃，能夠提升公眾對它的接受程度?！卑o文說。

正因PCV疫苗需要自費接種，高昂的價格也成為了推廣接種的“攔路虎”。在上海，輝瑞公司的沛兒13售價接近700元/劑，完成“3+1”劑次全程接種的花費至少為2800元；沃森生物的沃安欣定價約為600元/劑，民海生物的維民菲寶定價則為487.5元/劑，完成全程接種的費用依然不菲。

復旦大學公共衛(wèi)生學院教授王偉炳認為，PCV疫苗接種程序復雜，也影響接種醫(yī)生推薦意愿及家長依從性，尤其是PCV疫苗與其他疫苗同時接種尚未形成共識，增加了家長為接種所耗費的時間成本。

高質(zhì)量數(shù)據(jù)支撐國家免疫規(guī)劃擴容

價格問題同樣是影響PCV疫苗納入國家免疫規(guī)劃的最主要因素。

據(jù)蓋茨基金會高級項目官杜珩介紹，在全球疫苗免疫聯(lián)盟（GAVI）的幫助下，PCV疫苗在部分中低收入國家的單劑采購價格已降到了2美元至3.3美元這一價格區(qū)間。根據(jù)聯(lián)合國兒童基金會的數(shù)據(jù)，PCV13疫苗在中等收入國家的采購價則在每劑約15美元至45美元之間。

被動等待疫苗企業(yè)自發(fā)降價頗為艱難。王偉炳建議，我國可以借鑒國際社會的成功經(jīng)驗，例如參照GAVI的疫苗預先市場承諾計劃，提前三到五年與國內(nèi)疫苗企業(yè)溝通招標，建立長期采購訂單，幫助企業(yè)降低生產(chǎn)及擴產(chǎn)成本，降低采購價格?；蛘哌x擇多廠家集中采購以量換價，達到通過價格談判大幅度降低疫苗采購價格的目標。

王偉炳表示，若直接納入的條件尚不成熟，可以考慮經(jīng)濟發(fā)達省市先行探索將PCV疫苗納入地方免疫規(guī)劃。2021年6月1日起，山東省濰坊市率先啟動試點探索，全市6月齡以上2周歲以內(nèi)兒童，可免費接種一劑國產(chǎn)PCV疫苗。據(jù)濰坊市衛(wèi)生健康委工作人員透露，為啟動這一項目，市縣兩級政府每年投入資金約8000萬元。

最值得重視的還是欠發(fā)達地區(qū)和低收入人群。越是經(jīng)濟欠發(fā)達的地區(qū)，肺炎球菌性疾病的發(fā)生率和死亡率越高，但由于經(jīng)濟條件所限，這些地區(qū)疫苗的可及性卻更差。王偉炳建議借鑒HPV疫苗推廣的經(jīng)驗，探索企業(yè)捐助配合財政支持的模式，建立多元籌資機制，形成合理費用分擔。

在費用之外，艾靜文認為，缺乏高質(zhì)量的疾病負擔數(shù)據(jù)和疫苗真實世界研究數(shù)據(jù)，也是影響PCV疫苗納入國家免疫規(guī)劃的重要原因。

艾靜文說，由于抗生素的使用、疾病監(jiān)測體系不健全和實驗室檢測資源有限等多種復雜問題，導致難以準確估計肺炎球菌性疾病的疾病負擔情況。另外，PCV疫苗對于我國5歲以下兒童的保護效力也有待更多真實世界研究予以支持。

一個可喜的消息是，2022年國內(nèi)首個省級肺炎球菌防控項目（HAPEC）已在海南省啟動，旨在填補前述研究空白，為地方和國家層面決策提供參考。

艾靜文介紹，HAPEC項目將歷時五年進行，目前項目已經(jīng)完成了總體方案設計。第一階段旨在明確海南省肺炎球菌性疾病的疾病負擔和PCV疫苗接種現(xiàn)狀。在獲得基線情況后，將開展海南省PCV疫苗真實世界研究，以評估該疫苗對疾病的保護效果。

“如果我們的研究發(fā)現(xiàn)PCV疫苗確實能夠降低兒童相關疾病發(fā)病率，那么PCV疫苗納入國家免疫規(guī)劃就會得到有力的數(shù)據(jù)支持。”艾靜文說。

自2007年以來，國家免疫規(guī)劃已形成“14苗防15病”的格局，挽救了無數(shù)兒童的生命，但仍有PCV疫苗、HPV疫苗、輪狀病毒疫苗、b型流感嗜血桿菌疫苗（Hib疫苗）4款世界衛(wèi)生組織推薦的疫苗旁落。

杜珩表示，疫苗接種是成本效益最高的醫(yī)療衛(wèi)生服務工作之一，同時疫苗資源也應優(yōu)先投向疾病負擔更重的欠發(fā)達地區(qū)和兒童群體，這就是國家免疫規(guī)劃擴容的意義。