2022年8月9日9點，浙江省人民醫(yī)院手術室內，副院長張大宏教授嫻熟地操作達芬奇機器人，成功完成了一臺前列腺癌手術。整臺手術行云流水，十

2022年8月9日9點，浙江省人民醫(yī)院手術室內，副院長張大宏教授嫻熟地操作達芬奇機器人，成功完成了一臺前列腺癌手術。

整臺手術行云流水，十分順利，僅耗時40分鐘。

對張大宏教授來說，達芬奇機器人可以說是他手術中“最得力”的助手之一。

自2014年9月18日首臺達芬奇機器人“落戶”浙江省人民醫(yī)院起，它就憑借穩(wěn)定的操作性、良好的視野、嫻熟的縫合技術，深受醫(yī)患青睞。

2022年4月，第二臺也是最新一代機器人又來了。

張大宏介紹，目前浙江省人民醫(yī)院機器人手術累計突破5000例，擁有9個主刀團隊，涉及科室包括泌尿外科、胃腸胰外科、肝膽胰外科、頭頸外科、乳腺外科、婦科、肛腸外科、胸外科、耳鼻咽喉科。其中泌尿外科手術占比最大，已超過4000例，長期位列全國前十位。

為了紀念此次“里程碑”式的突破，浙江省人民醫(yī)院掛牌成立了省內首個整合多學科多專業(yè)的“機器人手術中心”，在原有第三代機器人的基礎上，引進了目前世界上最先進的第四代達芬奇手術機器人系統(tǒng)。該系統(tǒng)為外科醫(yī)生提供了三維可視化系統(tǒng)、成套的可轉腕器械等，有助于提高手術中的精確性、靈活性和控制自主性。

張大宏說，與第三代機器人相比，第四代達芬奇手術機器人功能更強大：

一是自帶高級智能圖像處理功能，超清晰3D-HD影像系統(tǒng)可放大十倍影像，極大提高體內血管及腫瘤的分辨能力;

二是機械手臂更小更輕，活動范圍擴大，可實現(xiàn)全胸、腹腔的手術操作，進行更復雜困難的多象限手術;

三是增加了頭頂懸吊裝置，機械臂以群組方式旋轉，為手術環(huán)境釋放了寶貴空間;

四是全新設計的內窺鏡，使用更加簡單方便，無需鋪設無菌罩、校準或平衡等操作，一插即用，手術時間大幅度減少;

五是機械臂擺位時，采用激光定位輔助，智能精準定位，讓醫(yī)生更靈活地操控外科微創(chuàng)手術器械，實現(xiàn)精準、直觀、智能的控制，最大程度保留患者的功能結構，利于患者術后功能恢復和重建，快速康復。

“精準和微創(chuàng)是外科手術的發(fā)展趨勢。”浙江省人民醫(yī)院院長葛明華教授表示，新一代達芬奇手術機器人的正式投用，標志著醫(yī)院已實現(xiàn)與國際一流診治水平的精準接軌。在達芬奇手術機器人的輔助下，醫(yī)生可以開展更高難度、人力難以完成的手術。

就像賽車手都喜歡更高端的賽車一樣，外科醫(yī)生對于“高精尖”設備的向往同樣強烈。達芬奇機器人手術系統(tǒng)是最先進的微創(chuàng)外科手術系統(tǒng)之一，集成了三維高清視野、可轉腕手術器械和直覺式動作控制三大特性，能使醫(yī)生將微創(chuàng)技術更廣泛地應用于復雜的外科手術。

與普通手術相比，機器人手術具有減少術中失血、降低術后并發(fā)癥、加快術后恢復、縮短住院時間，提升手術效果及美觀性等優(yōu)勢。

葛明華介紹，機器人手術對醫(yī)生的診療思維、學術視野、技術能力提出了更高要求。新成立的機器人手術中心將成為優(yōu)質診療的重要輻射點，帶動杭州及周邊地區(qū)更多醫(yī)生了解機器人相關信息，為推動區(qū)域內微創(chuàng)外科治療醫(yī)護理念與水平的同步發(fā)展做出貢獻，最終實現(xiàn)患者的最大化受益。

據(jù)悉，機器人手術中心作為省內首個整合多學科多專業(yè)的機構，整合泌尿、胃腸、肝膽等多個學科，涵蓋了機器人發(fā)展整體規(guī)劃、機器人手術平臺管理、機器人手術醫(yī)生選配等多方面內容。這種整合式發(fā)展，開創(chuàng)了省內醫(yī)用手術機器人領域的先河，同時也標志著浙江省人民醫(yī)院在醫(yī)用手術機器人領域往前邁進了堅實的一步。

目前，浙江省人民醫(yī)院機器人工作在國內已進入第一梯隊，涉及幾乎所有可以開展機器人手術的外科專業(yè)。醫(yī)院還擁有華東地區(qū)第一個國產(chǎn)機器人培訓中心。

泌尿外科：最大限度保留器官功能 八成患者術后可即刻控尿

60歲的老李3年前體檢發(fā)現(xiàn)腫瘤指標PSA(前列腺特異抗原)升高，在當?shù)蒯t(yī)院進行了前列腺穿刺活檢，不幸確診前列腺惡性腫瘤。

醫(yī)生建議他進行腹腔鏡下前列腺癌根治術，但手術剛開始，醫(yī)生就傻眼了——老李的骨盆嚴重側傾，骨盆內的空間異常狹小，常規(guī)腹腔鏡手術器械在老李的體內根本無法操作。

原來，老李年幼時患有脊髓灰質炎(小兒麻痹)，從小便落下了殘疾，神經(jīng)肌肉系統(tǒng)發(fā)育異常，左下肢肌肉嚴重萎縮導致行走障礙，同時伴有骨盆發(fā)育異常，形成了狹窄骨盆。

手術空間無法暴露，醫(yī)生只能終止手術，老李也因此錯失手術良機，只能依靠口服藥物輔助治療。

這些年來，因為病情，老李長期穿戴尿不濕，這對他的生活質量造成了很大影響。他沒有放棄治療的念頭，多方打聽、四處求醫(yī)，最后來到了浙江省人民醫(yī)院副院長、泌尿外科學科帶頭人張大宏教授的門診。

張大宏仔細研究了老李的前列腺磁共振影像，對于手術治療非常有信心：“你的骨盆條件確實非常差，但是我們面對過更復雜的情況，依靠達芬奇手術系統(tǒng)，你的手術應該沒有問題!”

達芬奇的學名叫機器人輔助微創(chuàng)手術系統(tǒng)，這套手術系統(tǒng)包括四條機器手臂和一套內鏡監(jiān)視系統(tǒng)。四條機械臂猶如孫悟空的“六臂”，神通廣大，不僅可以根據(jù)不同手術的需求安裝各種專用手術器械，更可以靈活、360度全方位地旋轉。它的關節(jié)有7種活動模式，能在人體狹小的胸腔、盆腔等空間里自如地旋轉、彎曲，實現(xiàn)人的關節(jié)無法完成的動作。

完善術前檢查后，住院第2天，張大宏便為老李進行了機器人輔助腹腔鏡下前列腺癌根治術，采用團隊特色療法，在實現(xiàn)腫瘤根治的同時，盡量保留了前列腺周圍的重要神經(jīng)血管，以便最大程度保證術后排尿功能，避免漏尿。

術后第1天，老李便下床活動，排氣后開始進食流質飲食;術后第5天，老李拔除了導尿管，順利出院。這次，老李終于徹底“擺脫”了尿不濕。出院前，老李激動地握住了張大宏的手：“我這一輩子始終在與命運做抗爭，謝謝你們給了我信心和希望!”

張大宏說，有許多像老李一樣的特殊前列腺腫瘤病人，由于自身的特殊情況或者出于對術后尿失禁的顧慮，錯失了手術機會。針對這些患者，團隊配備有最先進的達芬奇機器人手術系統(tǒng)，并且在國內率先開展保留功能的前列腺癌根治手術，通過全冷刀技術，避免電能量和手術器械對前列腺神經(jīng)血管束的損傷和破壞，最大程度實現(xiàn)高質量功能保留。

據(jù)張大宏介紹，醫(yī)院泌尿外科年均達芬奇機器人手術近800臺次，其中80%以上均為泌尿系腫瘤手術，除了打造泌尿系腫瘤診療的一體化平臺(篩查、診斷、手術、放化療、隨訪)外，還有多項國際首創(chuàng)的先進技術，比如全腹腔鏡原位U形新膀胱術、前列腺癌保留功能全筋膜內根治手術以及全冷刀性功能保留手術等，旨在最大程度為患者爭取有質量的生活。

達芬奇同樣“擅長”的還有保腎手術——常規(guī)腹腔鏡很難達到迅速切除腫瘤并保留腎功能的要求，遇到高難度的保腎手術，醫(yī)生通常會建議患者試試達芬奇機器人手術。

在我國，腎癌發(fā)病率以每年9%左右的速度上升，腎癌患者“保腎”的愿望也日益迫切。“與根治性腎切除手術相比，‘切癌保腎’要難得多。”張大宏說，“腎臟是人體最大的‘過濾系統(tǒng)’之一，雖然只占身體總重量的0.5%，但流經(jīng)它的血液卻占心輸出血量的20%，血供非常豐富，這就要求術中有一段血流阻斷的時間(臨床稱為‘熱缺血時間’)，這也是手術的難點。阻斷時間不能太長，否則，腎臟會因長時間缺血壞死，此時，保留下來的腎臟也就沒意義了。”

42歲的鐘先生在浙江省人民醫(yī)院體檢做B超時，發(fā)現(xiàn)右腎實質內不均回聲團，切面大小約58mm×57mm，考慮腎癌可能性大。當天，正好泌尿外科腔鏡/腫瘤專科主任張琦在體檢中心門診，看了超聲報告后，建議鐘先生檢查泌尿系增強CT。

第二天一早，鐘先生到醫(yī)院進行增強CT檢查，提示右腎腫瘤性病變。張琦主任為他辦理入院后，抽血發(fā)現(xiàn)PSA(前列腺特異性抗原)升高，tPSA達到9.35μg/l，經(jīng)檢查，鐘先生很可能同時患有前列腺癌。

要進一步確診，需要進行穿刺活檢。傳統(tǒng)的前列腺穿刺活檢在經(jīng)直腸超聲的引導下完成，因超聲對前列腺癌的診斷效能較低，目標不精準，所以穿刺針數(shù)很多，需要至少10針以上來提高檢出率，如同用霰彈槍打鳥。而且傳統(tǒng)的前列腺穿刺活檢損傷較大，不少患者都懼怕做這項檢查。

而磁共振超聲影像融合前列腺穿刺活檢引入了磁共振這個“瞄準鏡”，使“霰彈槍”變成了“狙擊槍”，可更精準地指向目標病灶。只要三到五針，就可以直接對準可疑結節(jié)或病灶穿刺，損傷小、出血和感染的并發(fā)癥少，檢出率可達到60%以上。

張琦建議，使用達芬奇機器人輔助右腎部分切除術聯(lián)合前列腺融合穿刺活檢術，也免得鐘先生吃兩次苦頭。

腎部分切除手術很順利，前列腺穿刺的病理第二天也出來了——“靶區(qū)”前列腺腺癌。手術后第六天，鐘先生順利出院，約好2個月后再來醫(yī)院進行前列腺癌根治術。

據(jù)張大宏介紹，浙江省人民醫(yī)院泌尿外科的達芬奇機器人手術中，有2500多例前列腺癌根治術，術后八成患者實現(xiàn)即刻控尿，此外，還有完全機器人腹腔鏡下膀胱癌根治術、原位回腸膀胱術、陰道瘺、輸尿管瘺修補術等高難度和精細解剖手術。

胃腸胰外科：多發(fā)腫瘤、二次手術都不用怕

機器人精細操作優(yōu)勢大

81歲的葉大伯以往腸胃一直不錯，半年前開始，他出現(xiàn)排便不暢、次數(shù)減少、肚子脹痛等癥狀，起初也沒多想，以為是喝水少了，就自己吃了點通便藥?？蓭讉€月過去，癥狀不但沒有緩解，還加重了!

直到一周前，葉大伯肚子脹痛得厲害，一稱體重，短短幾天竟然下降了3公斤，他這才感覺不對勁，在兒子的陪同下前往當?shù)蒯t(yī)院檢查。

胃腸鏡一檢查，醫(yī)生也嚇一跳——葉大伯的胃腸同時發(fā)現(xiàn)腫瘤，且腸道因為腫瘤造成腸腔狹窄，連內窺鏡都過不去!

兒子一聽也慌了神，大腦一片空白，雙手發(fā)抖，反復詢問醫(yī)生怎么辦。醫(yī)生建議葉大伯立即手術，但考慮到胃癌和腸癌同時存在，病情復雜，手術風險極高，對術后管理也有很高的要求，推薦他轉到浙江省人民醫(yī)院治療。

牟一平教授團隊是全國胃腸、胰腺方面的頂尖團隊，葉大伯慕名前來找他就診。

經(jīng)過一系列檢查，牟一平憑借多年臨床經(jīng)驗果斷得出結論：胃癌和升結腸癌雙重癌。

為確保手術萬無一失，牟一平、金巍巍團隊詳細審閱了葉大伯的各項檢查，通過MDT(多學科聯(lián)合會診)制訂出最佳手術方案。

目前，對于胃腸道腫瘤的手術方式包括傳統(tǒng)開腹手術、常規(guī)腹腔鏡手術和最新的達芬奇機器人手術。術前，牟一平向葉大伯詳細介紹了各種手術方案的細節(jié)特點：“傳統(tǒng)開腹手術創(chuàng)傷大、術后恢復慢、住院時間長;達芬奇機器人手術是目前最新的手術方式，具有臟器功能保留最大化、手術切除效果最優(yōu)化、并發(fā)癥最小化等特點，在胃腸道腫瘤手術中可有效降低術中出血量，加快術后康復。”

聽完介紹，葉大伯和家人果斷決定接受機器人手術。

手術十分順利，僅耗時3個多小時，術中出血不到100ml!葉大伯術后恢復良好，沒有任何并發(fā)癥，幾天后就康復出院了。

牟一平還接診過一位54歲的胰腺癌患者胡先生。

胡先生有20年的糖尿病史，前段時間，他的血糖怎么也調整不好、控制不住，體重還噌噌往下掉，短短幾個月就瘦了15斤。

他輾轉幾個城市就醫(yī)，都沒有查出病因，最后四處打聽，找到了浙人醫(yī)的牟一平。

“我跑了很多地方，懷疑是胰腺疾病，但始終沒有明確的診斷，這種懸著的感覺真是太難受了!”胡先生語氣中透著焦慮。

牟一平仔細整理了他的病歷資料，并組織了多學科討論(MDT)，經(jīng)過專家們細致分析，大家一致認為胡先生胰頭上長了一個腫瘤。

病灶在胰頭，且沒有遠處轉移，還能手術治療。但這時候，胡先生又有了新的擔憂：“我9年前做過一次食道癌手術，當時醫(yī)生跟我說我大部分的胃已經(jīng)在胸腔里面，要是再動手術風險很高……”

胰頭腫瘤切除過程困難且復雜，而且還需要進行消化道重建，的確存在相當大的風險。鑒于此，牟一平向他推薦了機器人手術——在精細操作和消化道重建上，機器人有很大優(yōu)勢，而且創(chuàng)傷小、恢復快。

經(jīng)過周密的術前準備，3個小時后胡先生就完成了手術，出血不到100ml，一個星期后康復出院。

“對于有腹部手術史的病人，盡管手術操作難度加大，但機器人微創(chuàng)手術放大的視野、精細的操作使得手術同樣安全可行。”牟一平說，浙江省人民醫(yī)院胃腸胰外科長期致力于胃腸道腫瘤外科手術和臨床療效的探索與實踐，旨在用最小的創(chuàng)傷、最好的診治方案為胃腸胰腺患者服務。

目前，胃腸胰外科已經(jīng)形成以微創(chuàng)化手術為主，放化療、靶向治療、生物治療等多種診治方法綜合運用的個體化治療特色，主要收治胃腸道腫瘤、胰腺腫瘤、腹壁疝和軟組織腫瘤、腸瘺、腸梗阻、腸系膜上動脈壓迫綜合征、短腸綜合征及重癥胰腺炎等患者。

肝膽胰外科：腫瘤位置特殊、手術空間狹窄怎么辦?

機器人助力復雜肝膽癌根治術

40歲的方女士最近1個月起床照鏡子的時候，總覺得自己面色發(fā)黃。她到當?shù)蒯t(yī)院抽血檢查，化驗發(fā)現(xiàn)膽紅素明顯增高，是正常值上限的3倍多;肝臟增強MR檢查顯示，肝臟的肝門部長了腫瘤。

在當?shù)蒯t(yī)院醫(yī)生的推薦下，方女士來到浙江省人民醫(yī)院肝膽胰外科張成武教授的專家門診。張成武仔細看了檢查結果后，告訴方女士，她得了肝門部膽管癌，這個特殊位置的腫瘤會阻礙膽汁的排泄，導致人膚色和小便發(fā)黃，根治性手術切除是最有效的治療手段。

不過，肝門部膽管癌位置非常特殊，根治術對醫(yī)生的技術有非常高的要求。這個位置的腫瘤臨近門靜脈、肝動脈等非常重要的血管結構，需要外科醫(yī)生完成大范圍肝切除的同時，在有限的空間內完成淋巴結清掃及膽管空腸吻合。部分患者的膽管很細，直徑只有幾毫米，進行膽腸吻合的時候需要極高的手術精度和操作穩(wěn)定性。

目前，國內大部分醫(yī)院依然需要傳統(tǒng)開腹手術才能完成這項手術。而浙江省人民醫(yī)院肝膽胰外科是國際上最早開展腹腔鏡肝門部膽管癌根治術的外科中心，如今引進的新一代達芬奇機器人，三維視覺可放大10倍-15倍，控制臺可過濾醫(yī)生的手部顫動，并且機器人“內腕”較腹腔鏡更為靈活，能以不同角度在靶器官周圍操作，完美適配肝門部膽管癌根治術在手術空間、手術視野及操作精度等方面的高要求。

在了解不同類型的手術特征后，方女士和家人果斷選擇了達芬奇機器人進行手術。

手術由張成武、劉杰共同完成，術中完整切除右半肝及尾狀葉肝臟、徹底進行了區(qū)域淋巴結清掃，并順利完成膽腸吻合。手術過程用時320分鐘，術中出血僅約100ml。術后第2天，方女士即可下床活動，術后第3天逐步恢復飲食，第8天順利出院。

在復雜肝癌切除手術中，機器人手術同樣具有優(yōu)勢。

一位89歲的肝癌患者，腫瘤位于肝臟VII段，位置很刁鉆，家人擔心如果做開腹手術，創(chuàng)傷大，老人家恢復很慢。一家人慕名找到張成武，希望能通過微創(chuàng)手術切除腫瘤。

通過術前評估，老人接受了機器人輔助的肝臟VII段腫瘤切除，手術用時2個小時，術中出血僅50ml。術后第二天，老人就恢復了飲食并且能夠自己下床活動。

張成武說，最新的達芬奇Xi系統(tǒng)配備了術中熒光導航，能夠有效確定腫瘤位置和邊界，幫助醫(yī)生精準完成肝腫瘤切除手術。這位患者的腫瘤在肝臟比較深的位置，相比人手，機器人手術系統(tǒng)的器械具有更靈活的角度、更清晰的視野，能夠更好地在一些困難部位解剖游離。

據(jù)張成武介紹，浙江省人民醫(yī)院肝膽胰外科年手術量達到3000臺以上，其中80%以上為腹腔鏡或機器人輔助下的微創(chuàng)手術。目前已完成數(shù)百例達芬奇機器人輔助下的肝門部膽管癌根治性切除、膽囊癌根治術、復雜肝癌切除及胰腺腫瘤切除手術等。